9月13日，廣東省應(yīng)急管理廳發(fā)布《深圳市寶安區(qū)聯(lián)昇線路科技有限公司“12·25”較大中毒窒息事故調(diào)查報(bào)告》。

2022年12月25日15時(shí)20分許，深圳市寶安區(qū)聯(lián)昇線路科技有限公司廢水處理站發(fā)生較大中毒窒息事故，造成4人死亡、3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失894.10萬元。

報(bào)告指出，經(jīng)廣東省政府事故調(diào)查組認(rèn)定，深圳市寶安區(qū)聯(lián)昇線路科技有限公司“12·25”較大中毒窒息事故是一起企業(yè)在廢水處理站生化池升級(jí)改造期間，企業(yè)不落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，作業(yè)環(huán)境硫化氫氣體濃度嚴(yán)重超標(biāo)，未采取有效的安全防范措施，盲目組織施救，相關(guān)部門監(jiān)管執(zhí)法“寬松軟虛”，地方黨委、政府失管失察，致使重大風(fēng)險(xiǎn)隱患未引起足夠重視而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故調(diào)查組查明，事故直接原因是廢水處理站的3號(hào)好氧池清淤過程中，硫化氫在有限空間內(nèi)持續(xù)快速釋放，達(dá)到可立即威脅生命和健康濃度，加之作業(yè)單位及作業(yè)人員未開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)并未采取有效管控措施，導(dǎo)致事故發(fā)生；先期施救人員未采取正確的安全防護(hù)措施而盲目施救，導(dǎo)致事故進(jìn)一步擴(kuò)大。

3#好氧池現(xiàn)場示意圖

事故直接原因是：

廢水處理站的3號(hào)好氧池清淤過程中，硫化氫在有限空間內(nèi)持續(xù)快速釋放，達(dá)到可立即威脅生命和健康濃度，加之作業(yè)單位及作業(yè)人員未開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)并未采取有效管控措施，導(dǎo)致事故發(fā)生；先期施救人員未采取正確的安全防護(hù)措施而盲目施救，導(dǎo)致事故進(jìn)一步擴(kuò)大。

事故暴露的主要問題是：

廢水處理站生化池清理工程作業(yè)單位——深圳市華鑫達(dá)環(huán)保科技有限公司

安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)

未建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度

未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場人員開展有限空間作業(yè)專項(xiàng)安全教育培訓(xùn)

未提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的有限空間作業(yè)呼吸防護(hù)用品

在已出現(xiàn)硫化氫濃度超標(biāo)的事故預(yù)兆的情況下，未引起足夠重視并采取有效措施消除事故隱患

未制定有限空間作業(yè)專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案或現(xiàn)場處置方案

未完備配備應(yīng)急救援設(shè)備設(shè)施

現(xiàn)場應(yīng)急救援處置不當(dāng)?shù)?/span>

廢水處理站生化池升級(jí)改造實(shí)施主體單位、廢水處理站生化池有限空間清理工程發(fā)包單位——深圳市眾禹環(huán)保科技有限公司

安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)

安全生產(chǎn)管理制度不健全，安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制和監(jiān)督考核制度、特種作業(yè)和危險(xiǎn)作業(yè)管理制度等缺失

未認(rèn)真落實(shí)已制定的事故隱患排查治理制度

未與華鑫達(dá)環(huán)保公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議或在合同中約定各自的安全生產(chǎn)職責(zé)

未制定有限空間作業(yè)專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案或現(xiàn)場處置方案等

廢水處理站產(chǎn)權(quán)單位——深圳市聯(lián)昇線路科技有限公司

統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理安全生產(chǎn)責(zé)任履行不到位

未與眾禹環(huán)保公司簽訂安全管理協(xié)議或在合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)

在現(xiàn)場安全檢查時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)華鑫達(dá)環(huán)保公司現(xiàn)場作業(yè)存在的安全問題并督促整改等

事故還暴露出有關(guān)地方政府及其相關(guān)職能部門存在的一些問題：

深圳市寶安區(qū)沙井街道辦事處

對(duì)轄區(qū)電鍍企業(yè)及高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)企業(yè)安全監(jiān)管工作重要性認(rèn)識(shí)不足

落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)防控和安全隱患整治不到位

未有效督促涉事企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

深圳市生態(tài)環(huán)境局寶安管理局

對(duì)《安全生產(chǎn)法》“三管三必須”的要求認(rèn)識(shí)不到位

對(duì)眾禹環(huán)保公司和華鑫達(dá)環(huán)保公司等環(huán)境污染第三方治理企業(yè)安全監(jiān)管缺失，其沙井所對(duì)注冊地及主要經(jīng)營場所均在沙井街道的眾禹環(huán)保公司和華鑫達(dá)環(huán)保公司等環(huán)境污染第三方治理企業(yè)未開展安全監(jiān)管工作，履行“三管三必須”不到位

深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局

統(tǒng)籌安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不到位

對(duì)生態(tài)環(huán)境部門履行環(huán)保設(shè)施和環(huán)境污染第三方治理企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的協(xié)調(diào)、督促工作不力

對(duì)電鍍企業(yè)及高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)企業(yè)安全監(jiān)管工作重要性認(rèn)識(shí)不足

指導(dǎo)寶安區(qū)沙井街道辦事處開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作不力

公安機(jī)關(guān)依法對(duì)3名涉嫌犯罪的有關(guān)責(zé)任人采取了強(qiáng)制措施，并移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。具體包括：華鑫達(dá)環(huán)保公司實(shí)際負(fù)責(zé)人蔣建華，華鑫達(dá)環(huán)保公司臨時(shí)雇請的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人劉億洲，眾禹環(huán)保公司運(yùn)營部部長、聯(lián)昇公司廢水處理站清理工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人吳官成。深圳市相關(guān)部門依法對(duì)華鑫達(dá)環(huán)保公司、眾禹環(huán)保公司、聯(lián)昇公司等3家單位，以及華鑫達(dá)環(huán)保公司法定代表人蔣和艷，眾禹環(huán)保公司法定代表人、總經(jīng)理吳渤，聯(lián)昇公司法定代表人、總經(jīng)理葉佳明等3名人員實(shí)施行政處罰。事故調(diào)查組按規(guī)定將調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的地方黨委、政府及有關(guān)部門公職人員履職方面存在的問題等線索及相關(guān)材料，移交廣東省紀(jì)委監(jiān)委和深圳市紀(jì)委監(jiān)委追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)廣東省紀(jì)委常委會(huì)會(huì)議研究決定，由深圳市紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)共對(duì)3個(gè)責(zé)任單位及13名公職人員進(jìn)行了追責(zé)問責(zé)。具體如下：

深圳市寶安區(qū)沙井街道辦事處，履行安全生產(chǎn)監(jiān)督職責(zé)不力，被責(zé)令作出書面檢查。

深圳市生態(tài)環(huán)境局寶安管理局，未有效督促涉事企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)作業(yè)要求，被責(zé)令作出書面檢查。

深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局，未落細(xì)落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管舉措，被責(zé)令作出書面檢查。

馬  明，深圳市寶安區(qū)沙井街道黨工委書記，落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)防控和安全隱患整治領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不到位，被責(zé)令作出書面檢查。

張  曙，深圳市寶安區(qū)沙井街道黨工委副書記、辦事處主任，落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)防控和安全隱患整治領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不到位，被給予誡勉處理。

潘曉峰，深圳市寶安區(qū)沙井街道黨工委委員、應(yīng)急管理辦公室主任，落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)防控和安全隱患整治領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不到位，被給予誡勉處理。

李慶峰，深圳市寶安區(qū)沙井街道應(yīng)急管理辦公室專職副主任，未組織工作人員有效督促涉事企業(yè)切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，被給予黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分。

曾韶強(qiáng)，深圳市寶安區(qū)沙井街道應(yīng)急辦危化組組長，未有效督促涉事企業(yè)切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，被給予黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分。

邱  南，深圳市寶安區(qū)沙井街道應(yīng)急辦危化組工作人員，未有效督促涉事企業(yè)切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，被給予政務(wù)記過處分。

趙勝軍，深圳市生態(tài)環(huán)境局寶安管理局黨組書記、局長，對(duì)涉事企業(yè)安全生產(chǎn)突出問題失管失察負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，被責(zé)令作出書面檢查。

林  瀚，深圳市生態(tài)環(huán)境局寶安管理局黨組成員、副局長，對(duì)涉事企業(yè)安全生產(chǎn)突出問題失管失察負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，被給予誡勉處理。

伍志剛，深圳市生態(tài)環(huán)境局寶安管理局執(zhí)法監(jiān)督科科長，對(duì)涉事企業(yè)安全生產(chǎn)突出問題失管失察，被給予黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分。

張  娟，深圳市生態(tài)環(huán)境局寶安管理局沙井所所長，督促涉事企業(yè)落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)防控措施并開展安全隱患排查治理工作不力，被給予黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分。

朱  銳，深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局黨委書記、局長，落實(shí)統(tǒng)籌安全生產(chǎn)監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不到位，被責(zé)令作出書面檢查。

潘  琪，深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局黨委委員、副局長，落實(shí)統(tǒng)籌安全生產(chǎn)監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不到位，被責(zé)令作出書面檢查。

鄧宇達(dá)，深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局危險(xiǎn)化學(xué)品監(jiān)管科科長，未落細(xì)落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管舉措，被給予政務(wù)記過處分。

事故相關(guān)企業(yè)

報(bào)告顯示，涉事廢水處理站的產(chǎn)權(quán)單位為深圳市聯(lián)昇線路科技有限公司（簡稱“聯(lián)昇公司”）；深圳市眾禹環(huán)保科技有限公司（簡稱“眾禹環(huán)保公司”）是涉事廢水處理站的承包運(yùn)營單位，是涉事廢水處理站生化池清理工程的發(fā)包單位；深圳市華鑫達(dá)環(huán)保科技有限公司（簡稱“華鑫達(dá)環(huán)保公司”）是涉事廢水處理站生化池清理工程的承包單位。

聯(lián)昇公司2021年與眾禹環(huán)保公司簽訂合同，將公司的廢水處理系統(tǒng)日常運(yùn)營全權(quán)委托給眾禹環(huán)保公司。2022年12月初，眾禹環(huán)保公司計(jì)劃升級(jí)改造廢水處理站生化系統(tǒng)，12月12日，眾禹環(huán)保公司與與華鑫達(dá)環(huán)保公司簽訂《環(huán)境污染清理工程施工合同書》，將聯(lián)昇公司廢水處理站生化池清理工程發(fā)包給華鑫達(dá)環(huán)保公司。

事故發(fā)生經(jīng)過

2022年12月14日，華鑫達(dá)環(huán)保公司進(jìn)場作業(yè)，將厭氧池的污水抽走，用吸污車抽取池底污泥。

16日，劉億洲進(jìn)場，后其他臨時(shí)雇請人員徐海波、張有五等陸續(xù)到場作業(yè)。作業(yè)期間，聯(lián)昇公司車間投訴氣味太大，華鑫達(dá)環(huán)保公司決定暫停厭氧池作業(yè)，改為先處理好氧池。因新冠病毒感染影響，部分工人不時(shí)更換。

19日，李光業(yè)建立“清池污泥溝通群”（系原名，以下簡稱“微信群”）用于清淤作業(yè)工作溝通，聯(lián)昇公司安全部與環(huán)保部人員、眾禹環(huán)保公司吳官成和華鑫達(dá)環(huán)保公司蔣建華、劉億洲、蔣武平等均被拉入微信群。

20日上午，開始好氧池內(nèi)填料清理，聯(lián)昇公司安全部李光業(yè)、文虎云在作業(yè)人員下池前到現(xiàn)場檢查。

23日下午，華鑫達(dá)環(huán)保公司采用大功率吸污泵抽取好氧池的污泥。

24日8時(shí)22分許，華鑫達(dá)環(huán)保公司劉億洲、馮中畔、耿大桂等8人開始對(duì)聯(lián)昇公司廢水處理站2#好氧池實(shí)施清淤。因氣味重，10時(shí)前，華鑫達(dá)環(huán)保公司暫停清淤作業(yè)，在廢水處理站靠近車間位置用尼龍彩條布部分圍蔽后，于13時(shí)55分許繼續(xù)清淤。14時(shí)許，聯(lián)昇公司文虎云在廢水處理站檢測發(fā)現(xiàn)硫化氫濃度最高達(dá)73ppm，并將檢測數(shù)據(jù)上傳微信群。劉億洲通過微信向蔣建華匯報(bào)，蔣建華微信回復(fù)“看情況帶（系筆誤，應(yīng)為“戴”）呼吸機(jī)”“時(shí)刻測下下面氣體動(dòng)態(tài)”。眾禹環(huán)保公司吳官成自述因新冠病毒感染癥狀較重，未留意微信群內(nèi)關(guān)于硫化氫濃度超標(biāo)信息，吳渤對(duì)硫化氫濃度超標(biāo)不知情。14時(shí)30分許，文虎云要求華鑫達(dá)環(huán)保公司暫停清淤作業(yè)，商定次日（周日)聯(lián)昇公司車間放假時(shí)再繼續(xù)清淤。聯(lián)昇公司李光業(yè)自述因23日感染新冠病毒，24日未及時(shí)注意到微信群內(nèi)硫化氫氣體濃度超標(biāo)信息，25日上午8時(shí)41分看到信息后提醒“抽泥的時(shí)候經(jīng)常測一下，數(shù)據(jù)異常的話帶（系筆誤，應(yīng)為“戴”）上呼吸機(jī)”。華鑫達(dá)環(huán)保公司、眾禹環(huán)保公司、聯(lián)昇公司對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)、存在的事故預(yù)兆，均未采取有效的防范措施。

25日上午8時(shí)許，劉億洲等8名工人到達(dá)聯(lián)昇公司廢水處理站。其中，馮中畔、耿大桂在2#好氧池內(nèi)清淤，劉億洲、蔣武平和張華磊在池上監(jiān)護(hù)；張有五和魯亞在4#好氧池內(nèi)切割鋼筋，徐海波在池上監(jiān)護(hù)。15時(shí)許，馮中畔、耿大桂由廢水處理站2#好氧池轉(zhuǎn)到3#好氧池內(nèi)，用高壓水槍沖洗池底，通過吸污泵抽取污泥污水。15時(shí)20分許，馮中畔在3#好氧池內(nèi)沖洗池底淤泥時(shí)突然倒下，在池上監(jiān)護(hù)的劉億洲聽到呼救聲后安排池內(nèi)的耿大桂救援，耿大桂在救援時(shí)暈倒。張華磊聞?dòng)嵑笙鲁鼐仍髸灥乖诔貎?nèi)。劉億洲接著讓徐海波叫4#好氧池內(nèi)的張有五和魯亞一起下池救援，張有五和魯亞佩戴防毒半面罩，張有五因撞上池內(nèi)鋼槽造成防毒半面罩脫落而暈倒在池內(nèi)，徐海波下池后很快暈倒在池內(nèi)。

此時(shí)，電工蔣武平聽到呼救，誤判發(fā)生觸電事故，將現(xiàn)場用電設(shè)備（含水泵和風(fēng)機(jī)）斷電后下池參與救援。蔣武平下池前佩戴的長管呼吸器，救援過程中因呼吸管松脫眩暈倒下。魯亞在池上人員協(xié)助下接連把蔣武平、張有五、徐海波救出。之后，魯亞感到體力不支爬出池口。至此，馮中畔、耿大桂、張華磊仍被困在池里。

事故應(yīng)急處置情況

2022年12月25日15時(shí)20分許，華鑫達(dá)環(huán)保公司現(xiàn)場作業(yè)人員張華磊、張有五、魯亞、徐海波、蔣武平等人先后進(jìn)入3#好氧池進(jìn)行救援，整個(gè)救援過程均未檢測氧氣及有毒有害氣體濃度，張有五、魯亞佩戴防毒半面罩，蔣武平佩戴長管呼吸器（未規(guī)范佩戴導(dǎo)致在救援過程中松脫）。上述人員均未能正確使用符合要求的空氣呼吸器或長管面具等隔離式呼吸保護(hù)器具。此外，蔣武平在救援中因誤判而采取斷電措施，導(dǎo)致通風(fēng)停止。救援人員在未做好自身防護(hù)情況下盲目施救，導(dǎo)致事故進(jìn)一步擴(kuò)大。

事故發(fā)生后，眾禹環(huán)保公司工作人員于15時(shí)31分報(bào)警。深圳市及寶安區(qū)公安、應(yīng)急管理、消防、醫(yī)院等部門（單位）接報(bào)后，調(diào)派救援力量先后趕赴現(xiàn)場開展應(yīng)急救援、醫(yī)療救助。15時(shí)50分，寶安區(qū)消防救援大隊(duì)沙井站救援人員到達(dá)現(xiàn)場，組織救援小組隊(duì)員下池搜救，于16時(shí)39分前救出馮中畔、耿大桂、張華磊等3名被困人員。經(jīng)120醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場確認(rèn)，被救出的3名被困人員和先期救出的徐海波均已無生命體征。蔣武平、張有五、魯亞因身體不適送醫(yī)院治療。

附錄：

深圳市寶安區(qū)聯(lián)昇線路科技有限公司“12·25”較大中毒窒息事故調(diào)查報(bào)告.docx