吳祥誠1 李科學2 唐克萬3
1云南省滇東北區域中心醫院心內科一病區(兼職云南鼎安司法鑒定中心)云南昭通657000
2云南鼎安司法鑒定中心云南昭通657000
3云南鼎安司法鑒定中心云南昭通657000
一、前言
筆者前段時間接觸了兩例醫療損害鑒定案例，因為輸尿管結石行輸尿管鏡下鈥激光碎石術、腎結石行經皮腎鏡下鈥激光碎石取石術，術后分別出現了并發癥輸尿管撕脫、膿毒癥，后法院委托我中心進行醫療損害鑒定，即對當地某縣人民醫院為患方提供的診療行為是否存在過錯進行鑒定；對當地縣人民醫院的醫療過錯行為與患方的損害后果之間是否存在因果關系進行鑒定；對當地縣人民醫院的醫療過錯行為在患方的損害后果中責任度進行鑒定。
二、案例1
2023年05月13日，患者張某因“左側腰腹部疼痛伴惡心嘔吐1周”入住當地縣醫院，術前診斷為：左側輸尿管上段結石。5月15日行“經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術”，術中出現“輸尿管管腔內出血，阻力增大，輸尿管鏡緩慢退至膀胱后，可見輸尿管組織外翻于膀胱內壁，術中確診輸尿管撕脫傷”，后轉至省級某醫科大學附屬醫院，行“腹腔鏡下左側輸尿管膀胱再植術+輸尿管探査術”，確診“輸尿管下段粘膜撕脫傷，切除輸尿管下段約5cm”,我中心經過分析，當地XXX縣人民醫院為張某行“經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術”，術中“左側輸尿管撕脫傷”的診療行為存在過錯。其醫療過錯行為與張某的損害后果之間存在直接因果關系。分析認為：“輸尿管撕脫損傷”系輸尿管結石術中存在的手術風險之一，輸尿管撕脫損傷的出現并非術中所能完全控制。雖然醫方手術醫生在術前完善相關檢查，診斷及手術指征明確，且手術前將其風險告知患者及家屬，并經患者和家屬同意，術前診斷為“左側輸尿管上段結石并腎積水及感染”，資料信息顯示術后抗感染治療。但在“手術過程中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務（術前體征、手術中預防措施不到位，手術操作不謹慎，對結果的發生未能盡到必要的防范義務），導致“術中輸尿管損傷（左側）”的損害后果，其醫療損害為主要原因力。即：XX縣人民醫院為張某的醫療活動中“術中輸尿管損傷（左側）”的責任度系主要原因。
法庭審理后認為：鑒定意見認為醫院手術適應癥掌握得當，手術操作不當致輸尿管撕脫傷。術前雖然履行了風險告知義務，但術前對手術并發癥沒有預見性，并發癥發生后沒有應對方案，手術中沒有盡到高度謹慎義務，術中發生輸尿管撕脫傷屬于可以避免的并發癥，術后處理總體上未違反診療原則。但其醫療行為仍存在不足及過失，不能免責。
三、案例2
2023年10月18日，患者季某因“左側腰腹部疼痛半天”入住當地縣醫院，術前診斷為“左輸尿管結石伴左腎積水；左腎結石”；2023年10月20日，經“B超引導下左側經皮腎鏡鈥激光碎石取石術+左側輸尿管鏡檢+鈥激光碎石+支架置入術+深靜脈穿刺+腹腔穿刺引流術”，手術當中發生“腎鏡檢查發現通道丟失，于輸尿管內推入美藍溶液，仍未找到正確通道，遂退出鞘管；術后患者改平臥位發現腹壁張力高，行床旁彩超見腹腔積液，考慮腎造瘺沖水周圍滲出改變所致，患者手術時間稍長，生命征不平穩，遂請ICU會診后行深靜脈穿刺術，轉ICU進一步治療觀察。”，術后患者出現腹腔大量積液、肝功能損傷、呼吸困難，后轉至上級市醫院，診斷為“1）膿毒癥；2）左腎積水伴輸尿管結石造瘺術后；3）急性腹膜炎；4）急性肝功能不全；5）急性心肌損害；6）吸入性肺炎待診；7）雙下肺肺不張；8）雙側胸腔積液；9）腹腔積液”。經積極抗感染、護胃、霧化、營養支持、胸腔腹腔穿刺抽液引流、腎造瘺管持續引流等對癥處理后患者好轉出院。
我中心經過鑒定認為：當地縣人民醫院為季某提供的診療行為違反了注意義務的過錯。即：手術中發生通道丟失，手術時間延長。其醫療過錯行為（手術操作中通道丟失、手術時間過長）與患者季某的損害后果（膿毒癥、腹腔大量積液、肝功能損害、急性腹膜炎等）存在因果關系。其醫療過錯行為與季某的損害后果存在（一定的）因果關系。當地縣人民醫院的醫療過錯行為在季某的損害后果中責任度為次要原因。
四、案例思辨
并發癥是指在某一種疾病的治療過程中，發生與這種疾病治療行為有關的另一種或幾種疾病。手術并發癥的發生主要有以下三種原因：1、患者因素：如解剖異常，個體差異，病情輕重等；2、
醫生因素：手術者技術生疏，操作粗糙，診斷失誤等；3、護理因素：如護理操作失誤，護理管理混亂等。可見手術并發癥的發生有一部分和醫院的醫療過失行為有關。
并發癥一般來說，可以分以下四種情況：
01不能預見
對于不能預見的并發癥，如沒有違反診療常規或規范，可以免責；如有違反診療常規或規范，且不能排除對并發癥的發生有因果關系的，不能免責。
02可以預見、不能避免
可以預見、不能避免的并發癥，可以免責。
03可以預見、難以避免
可以預見、難以避免的并發癥，要看醫方是否盡到高度的注意義務，如果沒有違反診療常規或規范，且已盡到高度之注意義務，可以免責；否則不能免責。
04可以預見、可以避免
可以預見、可以避免的并發癥，不能免責。
結合案例1，醫方的手術操作不當致患方“輸尿管撕脫傷”，完全是屬于可以預見，也可以避免的情形，因此醫方對此次患方的醫療損害后果負主要責任，當地縣人民醫院為張某的診療行為存在過錯。當地縣人民醫院的醫療過錯行為與張某的損害后果之間存在因果關系。其醫療過錯行為在張某的損害后果中的責任度為主要責任。被鑒定人張某此次“輸尿管損傷（左側）?,行“腹腔鏡下左側輸尿管膀胱再植術+輸尿管探査術（切除輸尿管下段約5cm,檢查切除段以上輸尿管粘膜無明顯撕脫）?;后遺“左側輸尿管下段缺如5cm”。其傷殘等級評定為八（捌）級傷殘。患者醫療損害后果（輸尿管缺如5cm）達到了傷殘等級八級，本所當時的鑒定意見得到了當地法院的采納。
在案例2中，本所鑒定意見認為：當地縣人民醫院的醫療過錯行為（術前對手術的適應癥、預見性評估不充分、不完整；首選經皮腎鏡碎石取石術的手術選擇不當；術中“發生通道丟失”，“手術時間延長”術中對腹腔積液未加以注意，術后進入ICU時對未引流出腹腔積液，未盡到高度謹慎注意義務。對經皮腎鏡碎石取石術發生并發癥的高危因素，和可能出現的損害未加以注意，或因疏忽大意、過度自信而未能盡到注意義務）；即，違反具體規定的過錯和違反注意義務的過錯。當地縣人民醫院的醫療過錯行為與“膿毒癥、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌損害、雙下肺肺不張、雙側胸腔積液、腹腔積液、應激性潰瘍”等存在因果關系。當地縣人民醫院的醫療過錯行為在季某的損害后果中責任度為次要原因。
當地縣醫院以患方發生“膿毒癥”是“經皮腎鏡碎石取石術”的并發癥，并發癥不可避免為由抗辯，而本所認為醫方屬于“03可以預見、難以避免”的情形，即“膿毒癥”雖然是“經皮腎鏡碎石取石術”的并發癥，但醫方未盡到高度謹慎的注意義務，術中未注意觀察腹腔積液等手術并發癥，且術后對引流管未引流出腹腔積液亦未做進一步分析及處理，不能免責。醫方的抗辯意見最終法院不予采納，而采用了本所的鑒定意見。
上述兩例醫療損害鑒定中，醫方都曾以患者的損害后果是因為手術并發癥所致，而手術并發癥是難以避免的，認為醫方可以免責。當地法院最終采納了本所的鑒定意見。
五、外科醫生的思維誤區
現實生活中，外科醫生普遍存在很大誤區，認為只要患方術前簽署了手術知情同意書，只要自己手術按照醫療操作規范進行，即便術中出現了感染、出血、積液、栓塞甚至死亡等手術并發癥，就可以為自己免責。筆者認為：患方簽署了知情同意書，只能夠表明醫方告知的內容，患方已經知曉。但是，內容的正確性、合理性并不能由于患方簽字而被認可，即便簽訂了手術風險告知書，醫務人員仍需要注意避免因操作或治療過程中的過錯造成患者損害后果的發生，履行高度謹慎的注意義務，遵守醫療衛生法律、行政法規、規章以及診療相關規范。
如何判斷“可以避免”還是“無法避免”！首先是考慮醫護所應當具備的專業知識的技術水平（具體要結合當前、當地、同等，醫學專業技術水平的發展狀況來綜合認定）。并發癥必須是可以預見、難以避免，手術操作沒有違反相關疾病治療規范，才可以成為免責的條件。發生并發癥后，醫療機構沒有采取措施加以避免或減輕后果的進一步擴大，是不能成為其免責條件的。醫療機構能不能免責，筆者認為，需要具體情況具體分析。患方發生了手術并發癥，醫療機構需不需要承擔責任，關鍵看手術前有沒有對手術并發癥的預見性及應對處理方案，發生并發癥的原因需要具體分析，術中有無盡到監護觀察的高度謹慎義務，發生并發癥后有無積極處理應對的方案，而不是籠統的認為，只要發生并發癥就跟自己無關，這種觀念是錯誤的。
縱觀上述兩個案例，這樣區分在法律上是有很大意義的。首先鑒定書中指出“手術適應癥掌握得當，手術方式無誤，術前履行了風險告知義務，術后輸尿管撕脫傷屬于難以完全避免的并發癥”，醫務人員已經盡到了注意義務仍無法避免并發癥的發生，則在主觀上不存在過錯，醫院不需要承擔賠償責任。
但如果對于術前適應癥選擇不當，或者術中并發癥發生后，醫務人員未盡到注意義務、沒有采取措施加以避免或減輕后果的進一步擴大，導致本可以避免如上述案例“輸尿管撕脫損傷致輸尿管被切除5cm”；“膿毒癥、肝功能損傷、大量腹腔積液”等損害發生，其存在過錯，并且和患者的損害后果存在因果關系，醫院是應當承擔相應的賠償責任的。
醫療注意義務是指醫師在實行醫療行為過程中，依據法律、規章和診療護理常規，保持足夠的小心謹慎，以預見醫療行為結果和避免損害結果發生的義務。醫師的注意義務一般表現為對相關的法律和規章所規定的具體醫療行為的操作規程和醫療慣例是否遵守和執行。因此，為了避免診療行為所帶來的損害，醫師在治療之前必須對一切可能發生的損害后果有所認識，并且采取措施防止損害的發生。我國的立法和司法實務要求對患者生命健康承擔高度的注意義務。這種高度的注意義務要求醫師在疾病的診斷、治療和預防保健過程中，應當按照最優化原則，選擇合理的醫療、預防、保健方案，盡可能地避免診療手段帶來的不良影響，最大限度地維護患者的健康利益。高度謹慎注意義務貫穿了醫療告知、檢查檢驗、診斷、手術、術中觀察、輸液、輸血、打針、服藥、監護等治療全過程，手術并發癥屬于治療過程的一部分，手術并發癥的預見性及正確及時處理屬于高度謹慎注意義務的一部分。
因此，醫務人員，特別是手術科室在日常診療中對并發癥的發生、發展、轉歸應有一個連續的認識，不能割裂來看。只有對疾病診治到位，并避免或治愈相關并發癥才能視為一次完整的診療過程。不應像拔箭術一樣，外科只把體外的箭桿折斷就結束了，剩下體內的箭頭是內科的了。不負責任的放任并發癥發展對患者造成損害也給醫護本身和醫院帶來不必要的損失。
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